Саркома м'яких тканин

захворюваність

Саркоми м'яких тканин є рідкісними пухлинами, захворюваність в Європі становить 5,0 випадку на 100 тис. Чол. на рік.

діагноз

Саркоми м'яких тканин можуть мати будь-яку локалізацію, їх лікування потребує комплексного підходу. У всіх випадках планування лікування потребує залучення цілого ряду фахівців - морфолога, променевого діагноста, хірурга, променевого терапевта, хіміотерапевта, якщо необхідно - педіатра. Лікування повинно проводитися у великих онкологічних центрах, де рутинно займаються лікуванням сарком, в тому числі і в рамках клінічних досліджень. Централізована допомогу пацієнтові повинна надаватися з моменту встановлення діагнозу, підозрілого на саркому. На практиці, до цієї когорти пацієнтів відносяться хворі з будь-якими глибокими утвореннями в товщі м'яких тканин або з поверхневими освіти розміром більше 5 см.

Не дивлячись на те, що при пухлинах м'яких тканин МРТ є головним методом візуалізації, рентгенографія повинна бути виконана першим етапом, для виключення пухлини кістки, щоб виявити кісткову деструкцію з ризиком перелому, а також виявити звапніння.КТ відіграє важливу роль при кальцинованих ураженнях, щоб виключити осифікуючий міозит, а також при заочеревинних пухлинах, де ефективність її ідентична МРТ.

Після належної оцінки новоутворення, стандартним підходом в діагностиці є множинна core-біопсія (при використанні голок> 16 G). Разом з тим, Ексцизійна біопсія може застосовуватися в більшості випадків при поверхневих пухлинах розміром менше 5 см. Відкрита біопсія може бути використана в окремих випадках. Щоб упевнитися, що біопсія виконана адекватно, проводиться негайна оцінка життєздатності тканини. Заморожування биоптата не рекомендується, так як воно не дозволяє виконати повну морфологічну діагностику, особливо якщо заплановано передопераційне лікування. Тонкоголкової пункційну біопсію рекомендується використовувати тільки в тих установах, які мають певний досвід в даній процедурі. Біопсія може недооцінювати ступінь злоякісності пухлини. Рентгенологічне дослідження може забезпечити лікаря клініциста додатковою інформацією про ступінь злоякісності пухлини (наприклад, наявність некрозу), особливо коли варіантом лікування є передопераційна терапія.Біопсія повинна бути виконана досвідченим хірургом, питання про її виконанні повинен обговорюватися між хірургом і променевим діагностом. Біопсія планується таким чином, щоб біопсійний хід і рубець розташовувалися в зоні майбутньої операції. Місце входу біопсії переважно татуювати. Пухлинний зразок повинен бути фіксований у формаліні (необхідно уникати фіксації по Bouin, так як це може обмежити можливість виконання молекулярних досліджень).

Гістологічний діагноз повинен бути встановлений відповідно до класифікації ВООЗ.

Якщо діагноз був поставлений не в спеціалізованих центрах, то рекомендується повторна консультація патоморфолога.

Ступінь злоякісності встановлюється у всіх випадках, в яких це можливо. У Європі, в Federation Nationale des Centres de Lutte Contre le Cancer (FNLCC) використовується класифікація, яка розрізняє три ступеня злоякісності пухлин. Дана класифікація заснована на ступені диференціювання, некрозах і частоті митозов. По можливості, число мітозів має бути підраховано незалежно, це спрямовано на поліпшення достовірності підрахунку кількості мітозів.

Локалізація пухлини повинна бути визначена належним чином,так само як розмір і глибина розташування (щодо м'язової фасції), так як вони дозволяють дати прогностичну оцінку, поряд зі ступенем злоякісності пухлини. Морфологічне висновок після оперативного лікування повинно включати в себе інформацію: чи була пухлина інтактна, включаючи адекватне опис країв пухлини (тобто статус маркованих країв і відстані між пухлинним краєм і найближчим маркованих краєм). Це дозволяє оцінити маргінальний статус (тобто, чи проходить край резекції по пухлини, по краю пухлини або пухлина видалена в межах оточуючих здорових тканин). Морфологічне дослідження країв має бути зроблено за участю хірурга.

Якщо проводилося передопераційне лікування, то морфологічний висновок повинен включати в себе дослідження лікувального патоморфозу. Однак на відміну від остеосаркоми і саркоми Юінга, в даний час немає певних затверджених критеріїв оцінки лікувального патоморфозу і процентного співвідношення залишкових живих пухлинних клітин, що мають прогностичне значення. Це залежить від декількох факторів, включаючи наявність не пов'язаних з лікуванням некрозів і кровотеч і гетерогенність постлечебних змін.Рекомендується всебічна оцінка лікувального патоморфозу із залученням морфолога і променевого діагноста.

Гістологічний діагноз грунтується на результатах морфологічного і імуногістохімічного ув'язнення. При необхідності він повинен бути доповнений такими молекулярними дослідженнями як FISH і RT-PCR реакції, особливо, коли спостерігається рідкісне клінічний перебіг, є сумнівний гістологічний діагноз, дані дослідження можуть мати прогностичне / пророкує значення.

Доцільно отримання свіжозаморожених зразків пухлини і відбитків, так як це дає можливість вивчення нових молекулярних маркерів в подальшому. Підписання інформованої згоди дозволяє помістити зразки пухлини в банк даних для більш пізнього аналізу і вивчення.

Класифікація та оцінка прогнозу

Система стадіювання AJCC / UICC підкреслює важливість визначення ступеня злоякісності пухлини. Однак, використання цього оціночного чинника в звичайній практиці обмежена. Поряд зі ступенем злоякісності важливими прогностичними факторами є розмір пухлини і глибина інвазії, так само, як і резектабельность пухлини.

стадіювання

Протокол операції та карта пацієнта повинні містити детальну інформацію про передопераційному і интраоперационном діагнозах; хірургічному посібнику, включаючи можливу контамінацію (має бути згадка, чи була порушена цілісність пухлини, і чи було це зафіксовано під час операції і т.д.); хірургічна повнота операції по відношенню до запланованого якості країв резекції.

Виконання комп'ютерної томографії органів грудної порожнини обов'язково для проведення стадирования захворювання. Залежно від гістологічного типу пухлини та інших клінічних особливостей, можуть бути рекомендовані додаткові дослідження (наприклад, оцінка стану регіонарних лімфовузлів при синовіальній або епітеліоподібно саркомах, комп'ютерна томографія черевної порожнини при міксоідная ліпосаркоми, і т.д.).

Оперативне втручання є стандартним лікуванням усіх пацієнтів з місцево розповсюджений саркомами м'яких тканин. Подібна операція виконується хірургом-онкологом. Широке висічення пухлини з негативними краями (R0) є стандартом хірургічного лікування.Це має на увазі видалення пухлини в межах здорових тканин. Один сантиметр відступу від новоутворення вважається достатнім за результатами деяких досліджень, але важливо зрозуміти, що край резекції може бути мінімальним при наявності стійкого анатомічного бар'єру, наприклад, такого як м'язова фасція або окістя. Крайове висічення може розглядатися як опція лише у виняткових випадках. Широке висічення пухлини, доповнене променевою терапією, є стандартом лікування глибоких пухлин діаметром більше 5 см. Променева терапія не передбачається в разі видалення пухлини єдиним блоком. В окремих випадках, при високо злоякісних глибоких пухлинах, розміром більше 5 см, розглядається хірургічне лікування з наступною променевою терапією. Променева терапія може розглядатися вибірково як опція і при поверхневих пухлинах більше 5 см з низьким ступенем злоякісності або при глибокій пухлини з низьким ступенем злоякісності, розміром менше 5 см. При глибоких пухлинах з низьким ступенем злоякісності, розміром більше 5 см променева терапія повинна обговорюватися колегіально.Беруться до уваги ризик можливих ускладнень, локалізація пухлини і гістологічна агресивність пухлини. Було показано, що променева терапія збільшує час до рецидиву захворювання, але не загальну виживаність. Променеву терапію слід призначати в післяопераційному періоді, використовуючи найкращу доступну методику в дозі 50-60 Гр, фракції 1,8-2 Гр, можливо, з ескалацією до 66 Гр, в залежності від стану і якості проведеного оперативного втручання. Як альтернатива, променева терапія може бути виконана передопераційної в дозі 50 Гр. Інтраопераційна променева терапія і брахітерапія є опціями в окремих клінічних випадках.

Повторне оперативне втручання розглядається в разі R1 резекції, якщо наступні оперативні можливості потенційно здатні забезпечувати чистоту краю резекції без розвитку серйозних ускладнень з урахуванням ступеня злоякісності і біології пухлини. Повторне оперативне втручання в разі R2 є обов'язковим і може виконуватися з передопераційним лікуванням, якщо неможливо забезпечити чистоту краю резекції або уникнути калечащего варіанти операції.У цьому випадку використання комплексної терапії з нерадикальної операцією вимагає спільного обговорення з пацієнтом. Пластична і мікросудинна хірургія застосовується в разі потреби. Променева терапія застосовується при позитивних краях резекції і при висічення R1-2, якщо неможливо виконати ре-резекцію. При неоперабельних пухлинах застосовується хіміотерапія і / або променева терапія або, якщо пухлина обмежена кінцівкою, використовуються, як опція ізольована гипертермическая перфузия туморнекротіческого фактора (TNF-alfa) + мелфалан або регіонарна гіпертермія з хіміотерапією.

Необхідно диференціювати метастази в регіональні лімфовузли від мягкотканних метастазів, які залучають до себе лімфовузли. Вони рідкісні і є несприятливим прогностичним фактором при саркомах м'яких тканин дорослого типу. Доцільно планувати більш агресивне лікування щодо цієї категорії пацієнтів, хоча не існує формальних свідоцтв, що це покращує клінічні результати. Хірургічне втручання за допомогою широкого висічення (калічать операції виконуються виключно з урахуванням групи прогнозу) можерозглядатися разом з післяопераційною променевою терапією і ад'ювантної хіміотерапією як стандарт лікування цих хворих при чутливих гістологічних типах пухлин. Хіміотерапія може проводитися на передопераційному етапі, по крайней мере, частково. Дані моделі лікування не розглядаються як істинно ад'ювантні на додаток до хірургічного методу лікування, вони застосовуються переважно в контексті системного захворювання. Одне рандомізоване дослідження III фази (у пацієнтів з саркомами м'яких тканин, ступенем злоякісності G2-G3, глибокої локалізацією, діаметром більше 5 см), повідомляє що, застосування регіонарної гіпертермії на додаток до системної хіміотерапії забезпечує перевагу в безрецидивної виживаності. Даний метод лікування є можливою опцією на тлі проведеної хіміотерапії та променевої терапії.

Попередні дані вказували, що ад'ювантна хіміотерапія, по крайней мере, стримувала віддалене або місцеве прогресування захворювання у пацієнтів групи високого ризику. Мета-аналізи показують статистично достовірне невелику перевагу як в загальній, так і в безрецидивної виживаності від проведення ад'ювантної хіміотерапії.Однак результати клінічних досліджень суперечать один одному, переконливих даних про ефективність ад'ювантної хіміотерапії недостатньо. Тому ад'ювантна хіміотерапія не є стандартом в лікуванні місцевопоширених сарком м'яких тканин дорослого типу і може бути запропонована як опція для пацієнтів групи високого ризику (ступінь злоякісності 2-3, глибока локалізація, діаметр більше 5 см) [II, C]. Ад'ювантна хіміотерапія не використовується при гістологічних варіантах, які, як достовірно відомо, нечутливі до хіміотерапії. Комбіноване лікування краще починати з хіміотерапії. Досягнутий місцевий ефект може полегшити подальше оперативне втручання. Одне рандомізоване дослідження (пацієнти з саркомами м'яких тканин, ступінь злоякісності G2-G3, глибока локалізація, діаметр більше 5 см) повідомляє що, застосування регіонарної гіпертермії на додаток до системної хіміотерапії забезпечує перевагу в локальному контролі і безрецидивної виживаності (перевага в виживання ні продемонстрований ). Якщо ад'ювантна хіміотерапія використовується, вона повинна складатися з тих режимів хіміотерапії, які є найбільш ефективними при більш пізніх стадіях захворювання.Стандарт лікування місцевих рецидивів аналогічний такому при местнораспространенном процесі, за винятком більш широкого використання перед- і післяопераційної променевої терапії, якщо вона не використовувалася раніше.

У разі метахронность, потенційно радикально операбельних метастази в легені стандартом лікування є повне видалення всіх видимих ​​проявів хвороби [IV, B]. Хіміотерапія може бути додана як опція, з урахуванням оцінки прогностичних факторів (короткий попередній період без проявів хвороби, велика кількість метастазів), при відсутності досто вірних даних, що таке додавання покращує результати. Хіміотерапію переважно призначати перед хірургічним втручанням, щоб мати можливість оцінити пухлинний відповідь і визначити тривалість ле чения. У разі синхронних метастазів в легені при відсутності позалегеневих проявів хвороби стандартом лікування є хіміотерапія [IV, B]. Якщо метастази в легенях досягнутий резектабельності, хірургічне лікування мо же бути запропоновано як опція.

Стандартом лікування позалегеневих проявів захворювання є хіміотерапія [I, А].Позалегеневі метастази можуть підлягати комплексному, в тому числі і хірургічного лікування у виняткових випадках, як опція, з урахуванням їх локалізації і перебігу хвороби.

Стандартом першої лінії хіміотерапії дисемінованих сарком м'яких тканин є призначення антрациклинов [I, A]. Не існує даних, що багатокомпонентна хіміотерапія на основі доксорубіцину перевершує по ефективності призначення доксорубіцину в якості єдиного хіміотерапевтичного агента з точки зору загальної виживаності. Однак, найбільш високий ефект очікується при чутливих гістологічних типах пухлин. При загальному хорошому стані комбінована хіміотерапія доксорубіцин + ифосфамид є краще, коли очікується виражений ефект з боку пухлини. При ангіосаркома альтернативної опцією є призначення таксанов, що демонструють високу протипухлинну активність при даному гістологічному типі [III, B].

Іматиніб є стандартною медикаментозною терапією для пацієнтів з дисемінований дерматофібросаркоми протуберанс або при локалізованому процесі в разі загрози виконання калічить операції в якості передопераційної терапії.

При невдачі антрациклініндукованої містить хіміотерапії, або неможливості її використання, можуть застосовуватися такі варіанти лікування, хоча і при відсутності високого рівня доказовості їх ефективності. Пацієнтам, які вже отримували антрациклін містить хіміотерапію, може бути рекомендований ифосфамид за умови, що він не призначався раніше. Пацієнтам, які отримували раніше стандартну дозу іфосфаміду, може бути призначений ифосфамид в високих дозах [IV, C]. Трабектедину застосовується в якості другої лінії хіміотерапії [II, B]. Його застосування виявилося ефективним в лікуванні лейоміосаркоми і ліпосаркоми. Пухлинний відповідь була отримана і при інших гістологічних типах, включаючи міксоідная ліпосаркому і синовіальну саркому. Одне дослідження продемонструвало, що в якості другої лінії хіміотерапії комбінація гемцитабін + доцетаксел більш ефективна, ніж гемцитабін в монорежиме [II, D]. Гемцитабін також показав наявність протипухлинної активності у якості єдиного протипухлинного агента і при лейоміосаркомі. Дакарбазін, призначений в якості другої лінії хіміотерапії, також володіє деякою протипухлинну активність (ймовірно, найбільше в лікуванні лейоміосаркоми). Він також може бути доданий до гемцитабіну.Якісна симтоматична терапія може призначатися у нелікованих раніше пацієнтів з прогресуючою саркомою м'яких тканин при вичерпаних можливостях лікування. Пацієнти, які отримували хіміотерапію і мають поширений пухлинний процес, є кандидатами для клінічних досліджень. Що стосується окремих гістологічних варіантів є непідтверджена інформація про активність деяких таргетних молекулярних агентів. Ці пацієнти можуть бути спрямовані в спеціалізовані центри, де оцінять можливість їх участі в клінічних дослідженнях.

спостереження

В даний час відсутні будь-які опубліковані дані, що визначають алгоритм спостереження пацієнтів, які перенесли оперативне лікування з приводу локалізованої форми хвороби.

Ступінь злоякісності пухлини визначає час розвитку рецидиву. Такі фактори ризику, як ступінь злоякісності пухлини, розмір пухлини і локалізація пухлини визначають тактику спостереження. У пацієнтів з високим ризиком рецидиву хвороби, як правило, виникає протягом 2-3 років, в той час як у пацієнтів з низьким ризиком рецидив може виникати пізніше.

Прогресування найбільш часто виникає в легенях. Раннє виявлення місцевого рецидиву або метастазів в легені має прогностичне значення, так як потенційно операбельні метастази в легені протікають безсимптомно. Тому рутинне спостереження повинно бути зосереджено на даній локалізації. Хоча використання магнітно-резонансної томографії для виявлення локального рецидиву та комп'ютерної томографії для виявлення метастазів в легені призводить до більш раннього діагностування прогресування хвороби в порівнянні з регулярним оглядом і рентгенографією легень, необхідно відзначити, що перевага даних методів спостереження з точки зору віддалених результатів вимагає свого подальшого підтвердження за допомогою проведення проспективних досліджень.

Практичні підходи в деяких клініках полягають в наступному. Пацієнти зі середнім і високим ступенем злоякісності пухлини після хірургічного лікування повинні спостерігатися раз в 3-4 місяці протягом перших 2-3 років, далі раз в 6 місяців до 5 року спостереження і далі 1 раз на рік. Пацієнти з низьким ступенем злоякісності пухлини повинні спостерігатися довиявлення місцевого рецидиву 1 раз в 4 місяці (при цьому рентгенографія або комп'ютерна томографія органів грудної порожнини може виконуватися з великими інтервалами) протягом 3-5 років, далі щорічно.

заочеревинні саркоми

Corе-біопсія є стандартною процедурою і для діагностики заочеревинних сарком. Вона повинна виконуватися через живіт. Відкрита біопсія може застосовуватися в окремих випадках. І в тому, і в іншому випадку біопсійний хід повинен бути ретельно спланований щоб уникнути інфікування та інших ускладнень.

Зазвичай буває достатньо даних радіологічного дослідження зазвичай буває досить для встановлення діагнозу пухлин ліпоматозних природи, якщо не планується передопераційне лікування.

Стандартом лікування локалізованої хвороби є хірургічне втручання, оптимальний варіант - черевна резекція, тобто повне видалення пухлини разом з органної резекцією en-block [IV, D].

Значення передопераційного лікування при резектабельності пухлинах не встановлено. Таким чином, у відсутності стандартів, застосовуються різні варіанти, включаючи променеву терапію, хіміотерапію, хіміопроменеве лікування, регіональна гіпертермія на додаток до хіміотерапії.Є дані, що передопераційне лікування не змінює ступінь хірургічного втручання. Так само не встановлено значення ад'ювантної хіміотерапії.

Післяопераційна променева терапія на ложе видаленої пухлини в дозах, рекомендованих для сарком нездійсненна в зв'язку з розвитком неприйнятною токсичності і ускладнень. В окремих випадках, це може бути опцією для строгоокреслених анатомічних областей високого ризику.

саркоми матки

Ця група включає в себе наступні варіанти: лейоміосаркоми, ендометріальні стромальні саркоми (раніше ендометріальні стромальні саркоми низького ступеня злоякісності), недиференційовані ендометріальні саркоми і змішані саркоми. Карциносаркоми (злоякісні Мюллерова пухлини) є змішаними епітеліальними і мезенхімальних новоутвореннями.

Стандартом лікування всіх цих пухлин при локалізованому варіанті захворювання є радикальна черезочеревинний гістеректомія. Значення виконання двосторонньої сальпінгооофоректоміі ще не встановлено. При ендометріальних стромальних саркомах, як правило, виконується двостороння сальпінгооофоректомія,що обумовлено гормональної чутливістю цих пухлин, лімфаденектомія можлива з урахуванням високої ймовірності залучення в процес лімфовузлів [IV, D]. Однак виконання двосторонньої сальпінгооофоректоміі, як і лімфаденектомії при лейоміосаркоми і недиференційованих саркомах високого ступеня злоякісності, особливо у жінок в пременопаузі, не продемонстрував своєї доцільності при відсутності макроскопічного залучення в пухлинний процес. Хоча ретроспективні дослідження продемонстрували можливе зменшення частоти місцевих рецидивів, в рандомізованому дослідженні променева терапія не покращувала загальної та безрецидивної виживаності, і тому вона не рекомендується при лейоміосаркоми [II, C]. Таким чином, ад'ювантна променева терапія може використовуватися як опція лише в деяких випадках, після міждисциплінарного обговорення спільно з пацієнтом, беручи до уваги особливі фактори ризику для місцевих рецидивів.

Системне лікування метастатичних ендометріальних стромальних сарком низького ступеня злоякісності ґрунтується на їх чутливості до гормональної терапії [V, D].Зазвичай застосовуються прогестини, агоністи LH- RH, інгібітори ароматази. Призначення тамоксифена протипоказано, як і гормонозаместительная терапія, яка містить естрогени. Хірургічне видалення легеневих метастазів є опцією, яка застосовується виходячи з особливостей перебігу хвороби. Системне лікування лейоміосарком, недиференційованих ендометріальних сарком змішаних сарком аналогічно такому при саркомах м'яких тканин у дорослих. У будь-якому випадку, воно повинно бути відмінним від злоякісних змішаних мюллерових пухлин.

Фіброматоз десмоїдна типу

Коли морфологічна диференціальна діагностика скрутна, може бути застосований вeta catenin мутаційний аналіз. З огляду на непередбачуване перебіг хвороби (з тривалою стабілізацією хвороби і навіть іноді спонтанної регресії, поряд з відсутністю метастатичного потенціалу) і функціональні проблеми, пов'язані з анатомічним розташуванням пухлини, обережна політика вичікування може бути найкращим варіантом [IV, B], після прийняття рішення совісно з пацієнтом , за винятком потенційно небезпечних для життя екстра-абдомінальних (наприклад, область голови та шиї) і інтраабдомінальних локалізацій десмоїд (брижових фіброматоз).При такій тактиці лікування відкладається до прогресування.

Доцільно виконання МРТ, хоча вважається, що наявність пухлинного сигналу не є значущим щодо розвитку хвороби. При прогресуванні оптимальне лікування повинно бути індивідуалізоване і може складатися з хірургії (без будь-якої ад'ювантноїтерапії), променевої терапії, спостереження, ізольованою перфузії кінцівки (якщо ураження обмежено кінцівкою) або системна терапія (див. Нижче) [V, D].

Системні методи лікування включають в себе гормональні методи лікування (тамоксифен, тореміфен, агоністи LH-RH) хіміотерапію низькими дозами препаратів в комбінаціях метотрексат + вінбластин або метотрексат + вінорельбін, низькі дози інтерферонів, іматиніб, хіміотерапія аналогічна такий при саркомах м'яких тканин в тих же дозових режимах. Доцільно, в першу чергу, поетапно використовувати малотоксичні методи лікування.

Саркоми голови і шиї

Ці саркоми виникають в складних анатомічних областях. Вони повинні піддаватися комплексному підходу з залученням хірургів голови і шиї. Широко використовується променева терапія.У більшості випадків можливе виконання оперативного втручання з інтактними краями резекції.

Саркоми молочних залоз

Саркоми молочних залоз включають в себе радіоіндукованих і не радіоіндукованих саркоми. Саркоми шкіри області грудей повинні концептуально відрізнятися від сарком молочної залози.

Ангіосаркома має більш агресивний перебіг, ніж інші гістологічні типи, в той час як злоякісні філлодние пухлини (тобто ті, які мають> 10 мітозів в 10 полях зору і відзначено стромальних розростання) метастазують в 20% -30% випадків.

Оптимальне лікування сарком молочної залози не визначено, з огляду на їх рідкість і гетерогенність. Можна застосовувати органозберігаючі операції, в залежності від розміру пухлини, якості краю резекції, а також, з огляду на можливість променевої терапії. Крім того, у ангіосарком молочної залози є тенденція до рецидиву, тому мастектомія (із залученням м'язової фасції) краще, навіть в комбінації з післяопераційною променевою терапією.

Лімфаденектомія не виконується через відсутність клінічних доказів ефективності.Що стосується ад'ювантної хіміотерапії, то застосовуються ті ж принципи, що і при саркомах м'яких тканин. Для прийняття рішення потрібно враховувати високий ризик місцевого та системного рецидиву при ангіосаркома.

Залиште Свій Коментар